NAGRODA GOSPODARCZA
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KATEGORII: 
BADANIA+ROZWÓJ

INFORMACJE OGÓLNE	

INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW	
Nazwa Instytucji		
Osoba do kontaktu	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	E-mail		

KANDYDAT DO NAGRODY	
Nazwa zgłaszanego podmiotu		
Adres	Ulica		
	Kod pocztowy		
	Miasto		
Adres www		
Nazwiska i imiona osób prowadzących/zarządzających oraz funkcje jakie pełnią lub przedstawicieli/kierowników zespołów badawczych i jednostek naukowych		
Informacje o strukturze właścicielskiej przedsiębiorstwa*		
Numer KRS lub CEIDG*		
Osoba do kontaktu	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	E-mail		

UZASADNIENIE	
Przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1800 znaków)	

CZĘŚĆ MERYTORYCZNA
(Max. 3000 znaków w każdym z pól opisowych)	

Doświadczenie i dotychczasowa działalność	

Opis innowacji produktowej lub technologicznej, wpisującej się w listę Krajowych Inteligentnych Specjalizacji (uwzględniający charakterystykę innowacji oraz zakładane korzyści z jej wprowadzenia)	

Etap wdrażania innowacji	

Możliwość ekspansji innowacji (w tym wskazanie: docelowych odbiorców innowacji, pozycji na rynku oraz prognozy rozwoju Kandydata)	

Pozyskane środki finansowe na rozwój innowacji ( w tym: rodzaj dofinansowania, inwestycji, informacje o podmiocie finansującym)	

Ochrona prawna produktu lub technologii (np. ochrona patentowa)	

Dodatkowe informacje (np. otrzymane wyróżnienia i nagrody)	

DANE FINANSOWE	

Data rozpoczęcia projektu		
Dotychczas poniesione nakłady finansowe		
Liczba osób pracujących przy projekcie		
Perspektywa zysków w ciągu trzech lat	2022	2023	2024	

OŚWIADCZENIA I PODPISY	
Oświadczenia (wypełnia osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Kandydata)	
Oświadczam, że po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze aktualnym stanem faktycznym.

Oświadczam, że przeciwko przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe.

Oświadczam, że członkowie Zarządu lub Współwłaściciele nie byli skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi oraz za przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym.

Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolności do czynności prawnych.	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi	

	

	

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)	
Niniejszym, wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Kancelarię Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej firmy przedsiębiorcy, logo oraz przekazanych materiałów w celach informacyjnych oraz promocyjnych, związanych z  organizowanym Konkursem o Nagrodę Gospodarczą Prezydenta RP, poprzez m.in. zamieszczenie na stronie internetowej, w mediach społecznościowych oraz innych materiałach elektronicznych i papierowych związanych z promocją Konkursu;	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi	

	

	

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)	
Niniejszym, wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych w formularzu zgłoszeniowym danych osobowych przez Organizatora w celu przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów, przyznania nagród oraz publikacji wyników konkursu.	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi	

	

	
Podpis reprezentanta Instytucji zaproszonej do zgłaszania Kandydatów	
Miejscowość i data	Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej