NAGRODA GOSPODARCZA
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KATEGORII:  
MIĘDZYNARODOWY SUKCES

INFORMACJE OGÓLNE	

INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW	
Nazwa Instytucji		
Osoba do kontaktu	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	E-mail		

KANDYDAT DO NAGRODY	
Nazwa zgłaszanego przedsiębiorstwa		
Adres	Ulica		
	Kod pocztowy		
	Miasto		
Adres www		
Nazwiska i imiona osób zarządzających lub reprezentujących, ze wskazaniem pełnionych funkcji		
Informacja o strukturze właścicielskiej przedsiębiorstwa		
Numer KRS/CEIDG		
Osoba do kontaktu	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	E-mail		

UZASADNIENIE	
Przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1800 znaków)	

CZĘŚĆ MERYTORYCZNA
(Max. 3000 znaków w każdym z pól opisowych)	

Charakterystyka działalności przedsiębiorstwa (uwzględniająca w szczególności: datę założenia; misję, wizje i podstawowe cele działalność; informację o właścicielach; profil działalności, branżę; wskazanie lokalizacji, przedmiotu i obszaru jej działalności) 	

Znaczenie przedsiębiorstwa na międzynarodowym rynku	

Opis rozwiązań i działań przedsiębiorstwa, które przyczyniły się do wzrostu konkurencyjności na rynku międzynarodowym	

Najważniejsze własne technologie i produkty (nazwa produktu/marki, udział w sprzedaży)	

Otrzymane nagrody, wyróżnienia, uznane światowe certyfikaty i znaki jakości	

Sposób, w jaki firma przyczynia się do budowy pozytywnego wizerunku Polski na świecie	

Dodatkowe informacje (np. działalność społeczna lub charytatywna, promowanie zasad odpowiedzialnego biznesu)	

DANE FINANSOWE	

	2016	2017	2018	2019	2020	
Przychody z całkowitej sprzedaży w mln zł						
Przychody z eksportu w mln zł						
Średni wzrost przychodów z eksportu w stosunku do poprzedniego roku (%)						
Zysk netto w mln zł						
Nakłady inwestycyjne w mln zł						
Udział polskich surowców 
i podzespołów w produkcji 
lub sprzedaży w %						
Liczba zatrudnionych osób						
Procent osób zatrudnionych na umowę o pracę						
Średnia płaca brutto						

Rynki zbytu	
Kraj	Wartość przychodu w mln złotych	
	2016	2017	2018	2019	2020	

OŚWIADCZENIA I PODPISY	
Oświadczenia (wypełnia osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Kandydata)	
Oświadczam, że po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze aktualnym stanem faktycznym.

Oświadczam, że przeciwko przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe.

Oświadczam, że członkowie Zarządu lub Współwłaściciele nie byli skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi oraz za przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym.

Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolności do czynności prawnych.	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi	

	

	

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)	
Niniejszym, wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Kancelarię Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej firmy przedsiębiorcy, logo oraz przekazanych materiałów w celach informacyjnych oraz promocyjnych, związanych z organizowanym Konkursem o Nagrodę Gospodarczą Prezydenta RP, poprzez m.in. zamieszczenie na stronie internetowej, w mediach społecznościowych oraz innych materiałach elektronicznych i papierowych związanych z promocją Konkursu.	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi	

	

	

Zgoda (wypełnia osoba upoważniona do reprezentowania Kandydata)	
Niniejszym, wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych w formularzu zgłoszeniowym danych osobowych przez Organizatora w celu przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów, przyznania nagród oraz publikacji wyników konkursu.	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do reprezentacji zgodnie z danymi rejestrowymi	

	

	

Podpis reprezentanta Instytucji zaproszonej do zgłaszania Kandydatów	
Miejscowość i data	Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej